La somministrazione dei farmaci per via inalatoria è ormai diventata un cardine nel trattamento dell'asma. I vantaggi consistono in una rapida e prevedibile comparsa dell'effetto farmacologico, nella possibilità di impiegare dosaggi ridotti rispetto ad altre vie di somministrazione (con una minore incidenza di effetti indesiderati sistemici) e nella facilità di accesso all'apparato respiratorio. L'aerosolterapia costituisce al tempo stesso un'area critica nella quale si registra uno dei più bassi livelli di affidabilità del paziente nella esecuzione della terapia.
Il fallimento nel trattamento dei sintomi cronici e degli attacchi acuti di asma va in parte addebitato al fatto che i farmaci, per la scorretta modalità di inalazione, non raggiungono l'organo bersaglio in concentrazioni adeguate. Perché l'aerosol possa penetrare profondamente nell'albero bronchiale è necessario che il diametro delle particelle del nebulizzato sia inferiore a 5µ, che vi sia contemporaneamente un ampio volume corrente dell'aerosol e una bassa frequenza respiratoria del paziente (pari a 0,5 l/sec.) e che l'inalazione avvenga attraverso la bocca. Per rilasciare i farmaci a livello polmonare si ricorre agli spray dosati, agli inalatori di polveri e agli apparecchi per aerosol. In questo articolo prenderemo in esame questi ultimi.
Gli apparecchi per aerosol o nebulizzatori
I
nebulizzatori sono apparecchi che trasformano una soluzione di farmaci in una pioggia finissima che può essere inalata nei polmoni. Non richiedono una eccessiva collaborazione da parte del paziente e consentono di erogare dosi elevate di farmaci. I principali inconvenienti risiedono nella dipendenza da una fonte di elettricità nella lunga durata della somministrazione e nel rischio di contaminazione batterica. Altri aspetti negativi sono la rumorosità (nebulizzatori pneumatici), l'ingombro che ne rende poco agevole il trasporto e il costo elevato.
I nebulizzatori pneumatici sono formati da un compressore e da un'ampolla. Nell'ampolla il flusso d'aria, forzato attraverso un piccolo orifizio, crea una caduta di pressione con risucchio di piccole quantità di farmaco che, investite dal getto d'aria, si frantumano in minutissime goccioline. Il diametro delle particelle, che costituisce il punto cruciale di ogni apparecchio per aerosol, dipende dalle caratteristiche dell'ampolla, dalla pressione dell'aria e dall'entità del flusso. E' sufficiente, ad esempio che il flusso si dimezzi da 12 a 6 litri al minuto perché il diametro delle particelle aumenti a tal punto-da 3,7 a 5-6µ- da essere considerato al limite del terapeutico. Molti degli apparecchi in commercio non risultano adatti per il trattamento delle gravi pneumopatie e dell'asma bronchiale. La scarsa potenza e le grossolane caratteristiche tecniche delle ampolle non permettono infatti di produrre particelle sufficientemente piccole da raggiungere le vie aeree inferiori, rendendo inefficaci molte terapie (cortisonici e disodiocromoglicato). I beta2-stimolanti possono risultare comunque efficaci in virtù della ridotta dose necessaria per svolgere una sensibile azione broncodilatatrice e del rapido assorbimento da parte della mucosa orale. A questi limiti si aggiungono quelli propri del principio di funzionamento, vale a dire la lentezza della nebulizzazione e l'irregolarità della erogazione per unità di tempo (per possibili variazioni della tensione elettrica). A scopo indicativo un apparecchio generatore di aerosol che risponda alle caratteristiche ideali deve avere una potenza compresa tra 1 e 2 atmosfere, deve nebulizzare una soluzione di 3 ml in un tempo inferiore a 10 minuti (il che corrisponde ad un flusso10 l/min.), deve essere corredato di un'ampolla in materiale sintetico (le ampolle in plastica, essendo stampate e tarate, risultano più affidabili di quelle in vetro, più disomogenee e non tarabili).
I nebulizzatori ad ultrasuoni funzionano sul principio di una vibrazione che disgrega un liquido in minutissime goccioline. La vibrazione viene generata dal passaggio di una corrente elettrica ad alta frequenza (1-2 megaHertz) attraverso un disco di ceramica (trasduttore piezoelettrico). I nebulizzatori ad ultrasuoni sono più silenziosi di quelli pneumatici e possiedono una maggiore rapidità di nebulizzazione che riduce la durata delle sedute. Per contro questi apparecchi si rompono con maggiore facilità e possono alterare alcuni principi attivi (es. dornase alfa, Pulmozyme). Non esistono d'altronde ragioni per ritenere che tutti i nebulizzatori ad ultrasuoni, in virtù del loro costo maggiore, possiedano una maggiore efficienza tecnica nel produrre particelle di piccolo diametro. A tutt'oggi non sono disponibili studi clinici comparativi che consentano di scegliere tra un nebulizzatore pneumatico e uno ad ultrasuoni in funzione del farmaco da somministrare e della patologia da trattare. Nell'asma il loro ruolo risulta limitato all'attacco acuto nel bambino in età prescolare e richiede un costante monitoraggio medico. Questi apparecchi trovano invece larga applicazione nelle più comuni affezioni respiratorie (es. sinusite, tracheite). In questi casi l'obiettivo principale della terapia aerosolica (intranasale con cannule o con mascherina orale) è quello di aumentare al massimo la componente acquosa delle secrezioni e quindi loro fluidificazione, ragione per cui le particelle del nebulizzato devono avere dimensioni superiori a 10. L'utilizzo dei mucolitici aggiunge molto poco a questa terapia idratante.
Il compressore dei nebulizzatori pneumatici va revisionato secondo le modalità indicate dalla ditta produttrice. Per mantenere efficiente l'apparecchio e, soprattutto, per evitare il rischio di contaminazioni batteriche, è necessario lavare l'ampolla e gli altri accessori sotto l'acqua del rubinetto al termine di ogni seduta, lasciandoli asciugare all'aria o accelerando l'operazione con un getto d'aria calda. Dopodiché l'ampolla va avvolta in un panno pulito e asciutto e conservata in un recipiente chiuso. I microorganismi infettanti sono in genere dotati di bassa patogenicità, ma potrebbero rendersi responsabili di infezioni polmonari in pazienti immunocompromessi. I filtri d'aria posti sul nebulizzatore o sul compressore devono essere cambiati regolarmente per ridurre il rischio di contaminazioni batteriche.
La pulizia dei nebulizzatori ad ultrasuoni risulta di difficile esecuzione.
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