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La prevenzione
Il primo intervento di prevenzione consiste nell'identificare le condizioni che possono favorire lo sviluppo delle ulcere da decubito e i pazienti a rischio. Gli anziani rappresentano la popolazione a rischio più elevato di ulcere per la frequente concomitanza di fattori quali incontinenza, debilitazione, denutrizione e di alcune malattie che ne facilitano in vario modo la formazione (diabete, disturbi circolatori, malattie cerebrovascolari).
Nella prevenzione delle lesioni da decubito l'assistenza deve essere finalizzata ad eliminare o a ridurre i principali fattori di rischio, il primo dei quali è l'immobilità.La prima e più importante misura consiste infatti nell'attuare un frequente e regolare cambio di posizione dell'infermo (almeno ogni due ore) sia di giorno che di notte: se non si interviene in questo senso ogni altro trattamento è destinato a rivelarsi inefficace. Si alternerà la posizione sui due fianchi con quella supina e si ricorrerà per brevi periodi a quella prona (a pancia in giù), se viene tollerata. Se si utilizza la posizione semiseduta (per non più di due ore) andrà contrastata la tendenza del corpo a scivolare in avanti con l'uso di opportuni appoggi o cuscini per evitare il rischio di lesioni da sfregamento della pelle contro le lenzuola o il piano di appoggio.
Il cambio di posizione va eseguito sollevando o ruotando delicatamente il malato e non strisciando il suo corpo sul piano del letto. La manovra richiede la presenza contemporanea di due persone. Queste persone non devono avere unghie lunghe, anelli prominenti, né orologio al polso, onde evitare di provocare piccole lesioni destinate a trasformarsi in vere e proprie ulcere.
Spesso problemi organizzativi e la carenza di personale di assistenza non consentono di rispettare questi intervalli nella mobilizzazione del paziente. Per allungare i tempi tra una rotazione e l'altra si possono utilizzare alcuni presidi che consentono di alleviare la pressione sulle aree di appoggio del corpo, sapendo però che alcuni sono efficaci altri meno.
- Particolari materassi di gommapiuma con cuscinetti in silicone da inserire a livello del sacro, della nuca e dei talloni sono in grado di prevenire le ulcere e migliorare il "comfort" del malato. Il silicone distribuisce infatti la pressione su una superficie più ampia, agendo inoltre da cuscinetto protettivo. Vantaggiosi, se usati correttamente, sono anche speciali materassi ad aria collegati ad una pompa elettrica che alternativamente gonfia e sgonfia le sezioni (orizzontali o verticali) di cui sono composti. Il paziente rimane alternativamente appoggiato ora sulle une ora sulle altre, variando così le aree di compressione. Si tratta però di apparecchi rumorosi, che non possono essere impiegati nei pazienti obesi: l'opportunità di un loro impiego va valutata in base alla gravità del rischio.
- I cuscini normali sono inefficaci per alleviare la pressione, mentre quelli di piume presentano grandi proprietà isolanti e si dimostrano molto più utili. Vanno però sprimacciati spesso (ogni 4 ore) per ridistribuirne il contenuto e mantenerli morbidi.
- Le pelli di agnello (velli) possono ridurre l'incidenza di lesioni superficiali da frizione. Devono essere lavate frequentemente e sostituite quando perdono di morbidezza. I velli naturali, pur essendo meno resistenti ai lavaggi frequenti rispetto a quelli sintetici, offrono però prestazioni superiori.
- Per proteggere la zona dei talloni dal peso delle coperte esistono appositi archetti alzacoperte.
- Da evitare invece l'uso di ciambelle in gommapiuma o gonfiabili: si spostano facilmente coi movimenti e possono provocare danni da compressione e da frizione.
Le lenzuola devono essere morbide, ben distese e senza rammendi o cuciture grossolane e quando sono bagnate vanno subito sostituite. Assolutamente da evitare il contatto diretto della pelle con materiale impermeabile (tele cerate o di gomma). Quando questi presidi si rendono necessari vanno collocati sotto una traversa di tessuto morbido e assorbente. In commercio esistono comode traverse ''usa e getta''. Dal piano del letto devono essere scrupolosamente eliminati eventuali corpi estranei. Anche se di volume modesto o apparentemente banali (es. briciole di pane) potrebbero diventare ugualmente causa di escoriazioni.
La padella va posizionata con la massima prudenza. Per evitare che la pelle, magari sudata, sfreghi contro il piano della padella la si può coprire con un telo. Nei casi a rischio dovrebbe essere sostituita con apposite traverse o pannoloni ''usa e getta''.
Igiene della persona
Un'accurata igiene delle regioni più vulnerabili, soprattutto in caso di incontinenza, rappresenta un'altra condizione irrinunciabile per la prevenzione delle ulcere. È bene effettuarla con acqua e detergenti acidi meglio se liquidi (es. Saugella, Lactacyd, ecc.), asciugando bene le parti con leggero tamponamento.
In caso di lavaggi frequenti l'uso di piccole quantità di olio o di creme protettive, quali quelle indicate per i neonati (crema base), può aiutare a mantenere elastica la pelle e a prevenirne la macerazione nei casi di incontinenza.
Evitare l'uso di borotalco e di alcol denaturato, prodotti contenenti alcol e detergenti energici che disidratano la pelle rendendola più facilmente soggetta a lesioni.
I massaggi o le frizioni con alcol saponato o canforato non solo non prevengono le ulcere da decubito (rischiano anzi di essere lesivi), ma non si devono nemmeno effettuare nelle zone intorno alla lesione.
Il trattamento
Quando le misure di prevenzione si rivelano insufficienti, la pelle diventa arrossata e lucida, compaiono le prime piccole lesioni, è necessario consultare il medico o l'infermiere domiciliare. La piaga non deve essere in ogni caso sottoposta a pressione; la mobilizzazione dell'infermo deve quindi continuare con attenzione ancora maggiore.
Per scongiurare il rischio di infezioni, la lesione va mantenuta costantemente pulita; allo scopo sono utili lavaggi con soluzione fisiologica o di Ringer tiepide (il freddo infatti ritarda la guarigione). Il lavaggio va fatto mediante irrigazione a bassa pressione o a caduta: un getto spruzzato con una siringa può provocare traumi e aumentare la suscettibilità della lesione alle infezioni.
La detersione con disinfettanti va limitata alle lesioni infette o che risultano contaminate (ad es. nelle zone a contatto con urine o feci). È preferibile usare prodotti non irritanti a base di clorexidina contenuti in comode confezioni sterili pronte per l'uso (es. Neoxinal).
Nella maggior parte dei casi non è necessario usare creme, pomate o soluzioni a base di antibiotici.
- Le lesioni superficiali possono essere protette dalla contaminazione batterica esterna, soprattutto in caso di incontinenza, con speciali pellicole adesive semipermeabili di materiale sintetico trasparente (es. Opsite, Tegaderm) che permettono ai tessuti di traspirare, mantenendo una temperatura ottimale e un ambiente umido che favorisce la guarigione. Queste medicazioni non vanno applicate su lesioni infette o profonde.
- Sulle ulcere con essudato medio-abbondante si utilizzano utilmente medicazioni a base di idrocolloidi (es. Duoderm, Intrasite) che presentano uno strato esterno impermeabile e uno strato interno che assorbe l'essudato formando un gel soffice che si espande sino ad occupare l'interno della piaga, mantenendo il giusto grado di umidità che accelera la cicatrizzazione. Vengono rimosse senza traumi per la ferita e il gel viene asportato con soluzione fisiologica.
- In caso di ferite profonde non suppuranti si impiegano invece le paste idrocolloidali (es. Duoderm pasta).
- Le medicazioni tradizionali, come cotone e garza, non vanno impiegate direttamente sull'ulcera perché assorbono gli essudati, si attaccano alla ferita, disidratandola e quindi ostacolandone la guarigione, e causano un danno al momento della rimozione.
Sulla lesione non devono essere applicati prodotti in polvere data la tendenza a formare croste. Se prescritte, le pomate vanno applicate in strato sottile, rimuovendo i residui della precedente applicazione con soluzione fisiologica tiepida.
Molto spesso sull'ulcera si forma una crosta spessa e nerastra che deve essere asportata chirurgicamente dal medico. Le croste ritardano infatti la cicatrizzazione della ferita e possono favorire l'insorgenza di infezioni.
Le ulcere, quando sono estese e perdono liquidi, causano una perdita elevata di proteine, aumentando il fabbisogno proteico e calorico già di per sé elevato per l'eventuale presenza di febbre, infezioni e denutrizione. In molti casi è perciò indispensabile integrare l'alimentazione con prodotti dietetici (es. Ensure, Fresubin, Nutrodrip).
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